Планове заміщення кульшового суглоба

Ризики

За відсутності профілактики у 50% пацієнтів, яким здійснюють планове заміщення великого суглоба, і тих, у яких виник перелом стегнової кістки високий ризик виникнення ТГВ. Частота виникнення проксимального ТГВ і ТЕЛА також висока. Симптоми ускладнень спостерігають у 2–5% хворих. Дослідження клінічного ТГВ і ТЕЛА свідчать, що після операції ризик зберігається до 3 міс. За даними дослідження, встановлено зменшення показників виживання протягом 2–3 міс після планового тотального заміщення кульшового суглоба (ТЗКулС) з максимальною смертністю у ранньому післяопераційному періоді.

Високу частоту проксимального ТГВ (18–36%) відзначено у пацієнтів, яким здійснено ТЗКулС, у порівнянні з такою після тотального заміщення колінного суглоба (ТЗКолС), у яких спостерігали переважно дистальний тромбоз.

Сучасну хірургію ТЗКулС здійснюють з поступовим зменшенням тривалості госпіталізації (3–6 діб), тому пацієнти, яких виписують із стаціонару, перебувають у групі ризику. Таким чином, більшість клінічних ситуацій виникає після виписування пацієнтів з лікарні, що зумовлює помилкове враження зменшення гостроти проблеми.

Загальні положення

Більшість досліджень в ортопедичній хірургії проведені за участю пацієнтів, яким здійснено планове ТЗКулС. Досліджені профілактичні методи включають використання аспірину, декстрану, визначених доз НФГ, НМГ, непрямих інгібіторів фактору Ха, гепариноїдів, рекомбінантного гірудину, прямого інгібітора фактора Ха, антагоністів вітаміну К, СЕК – панчіх, ППК, імпульсну технологію для стоп (ІТС).

Введення НФГ (5000 ОД кожні 8 або 12 год у відповідності із ступенем ризику) ефективне для зменшення частоти ТГВ з 46,8 до 23,3% (за даними мета–аналізу 20 рандомізованих контрольованих досліджень (ступінь А) за участі 47 пацієнтів, яким здійснене ЗКС, що було методом вибору у 80–ті роки минулого століття. Доведено, що ефективність НМГ перевищує таку НФГ у плановій хірургії ТЗКулС, забезпечує зменшення частоти виникнення ТГВ з 21,2 до 13,8% (ступінь А). Отже, використання НФГ більше не рекомендують.

НМГ більш ефективні у порівнянні з антагоністами вітаміну К або, принаймні, такі ж ефективні у попередженні асимптомного ТГВ. Це зумовлене незначним підвищенням частоти геморагічних ускладнень. Коли розпочинали використовувати НМГ перед або безпосередньо після виконання хірургічного втручання, спостерігали значне зменшення частоти виникнення проксимального ТГВ з 3 до 0,8%. Частота симптомного ТГВ також зменшувалася з 4,4% – при застосуванні варфарину до 1,5% – НМГ. Варфарин був менш ефективним, ніж НМГ у попередженні тотального і проксимального ТГВ, хоча ризик утворення гематоми в рані підвищувався з 3,3% – у пацієнтів, яким призначали варфарин, до 5,3% – при застосуванні НМГ.

Сучасні клінічні дослідження пацієнтів, яким здійснено ТЗКулС: 1279 пацієнтів рандомізовані на 3–тю добу після операції на 2 групи: одним призначали НМГ, іншим – варфарин протягом 6 тиж. Оцінювали частоту симптомного ВТЕ (даними підтвердженого радіологічного дослідження), масивної крововтрати або смерті. Частота симптомного ВТЕ становила 3,7% – у групі НМГ та 8,3% – у групі варфарину. Масивна крововтрата відзначена в 1,4% хворих – у групі НМГ та 5,5% – у групі варфарину. Зменшення частоти кровотечі після хірургічного втручання, ймовірно, зумовлене повільним початком дії варфарину, що компенсувалося тривалим збільшенням частоти виникнення кровотечі. Крім того, державні реєстри лікарських засобів показують, що варфарин є основною причиною повторної госпіталізації хворих та виникнення фатальної кровотечі. За цими даними, а також через потребу у моніторінгу, мале терапевтичне вікно та ризик взаємодії між лікарськими засобами, деякі хірурги вважають, що встановити переваги варфарину у порівнянні з НМГ складно.

На відміну від НМГ, пентасахарид фондапаринукс – це чисто синтетична хімічна речовина. Це сильнодіючий непрямий інгібітор фактора Ха, виявляє каталітичний ефект щодо полегшення зв’язування антитромбіну до активованого фактору Х та є однією з численних властивостей гепаринів. Цей засіб призначають підшкірно один раз на добу. У світі він зареєстрований як засіб для великої ортопедичної хірургії. У 4 великих рандомізованих дослідженнях за участі хворих після ТЗКулС, ТЗКолС та перелому стегнової кістки порівнювали ефективність тромбопрофілактики з застосуванням фондапаринуксу та еноксапарину. За даними мета–аналізу 4 досліджень в ортопедичній хірургії, на тлі застосування фондапаринуксу частота ВТЕ зменшилася з 13,7 до 6,8% (зниження відносного ризику на 56%, Р < 0,001) до 11–ї доби. При призначенні фондапаринуксу не раніше 6 год після завершення операції частота виникнення клінічно значущої кровотечі була порівняльною в обох групах.

При використанні фондапаринуксу спостерігали зменшення частоти асимптомного ТГВ на 26%, симптомної ТЕЛА – на 56%. За результатами цих двох комбінованих досліджень, частота виникнення масивної кровотечі становила 3% – у пацієнтів, яким призначали фондапаринукс, і 2,1% – еноксапарин (Р > 0,05). Як і інші антикоагулянти, фондапаринукс може підвищувати ризик виникнення кровотечі у пацієнтів за порушеної функції нирок.

За даними мета–аналізу, проведеного у 90–ті роки минулого сторіччя, антитромбоцитарна терапія у плановій хірургії стегна лише помірно ефективна для захисту від ТГВ, проте зазначене зменшення ризику виникнення ТЕЛА було значним. Однак, за даними деяких досліджень, аспірин не є такий корисний, як стверджують результати мета–аналізу. У 13 000 пацієнтів з переломом стегнової кістки застосовували аспірин або плацебо. Загальна летальність була однаковою в обох групах. Ризик зменшення частоти симптомного ВТЕ становив, відповідно, 2,5% проти 1,6% і це було на 50% менше, ніж очікували від НМГ і 33% – пентасахариду. Зменшення ризику виникнення ВТЕ було протипоставлене великому ризику гемотрансфузії, внутрішньої кровотечі та кровотечі з рани. Таким чином, використання аспірину як монотерапії позбавляє пацієнтів більш ефективної профілактики.

База даних Cohrane та дані мета–аналізів свідчать, що СЕК ефективна щодо зменшення частоти ТГВ у госпіталізованих пацієнтів, проте надійних досліджень в цій галузі, специфічних саме для ортопедичної хірургії, недостатньо. Крім того, використання СЕК у постраждалих з травмою незручне в ситуаціях, коли кінцівка має постійно бути під наглядом. Оскільки інші методи попередження ВТЕ більш ефективні, використання тільки СЕК, панчіх не рекомендоване.

Переривиста пневматична компресія є ефективною у пацієнтів, яким здійснено ТЗКулС, частота виникнення ТГВ зменшилася з 43,6% – у контрольній групі до 21% – при компресії (ступінь А). Це є альтернативою для хірургів або пацієнтів, яким протипоказана хімічна профілактика. ППК можна використовувати як додатковий метод у пацієнтів за надзвичайно високого ризику. У рандомізованому дослідженні за участі 131 пацієнта, яким здійснено ТЗКулС та ТЗКолС, поєднане застосування НМГ і ППК було більш ефективним, ніж НМГ і СЕК, та панчохи (частота ТГВ 0 і 28%).

ІТС у поєднанні з СЕК ефективні щодо зниження частоти проксимального ТГВ у пацієнтів, яким здійснено ТЗКулС або ТЗКолС, із зменшенням частоти кровотечі або набряку.

Механічні методи більш привабливі для ортопедичних хірургів через відсутність ризику кровотечі. Проте механічні методи взагалі обтяжливі і потребують ретельного особистого нагляду. Однак, вони є альтернативою в ранньому післяопераційному періоді для хірургів, насторожених щодо ризику виникнення кровотечі та у пацієнтів, яким протипоказана хімічна профілактика. Їх також можна використовувати як додатковий метод у пацієнтів за надзвичайно високого ризику, хоча цей аспект потребує підтвердження у подальших дослідженнях.

Сучасні технології можуть зробити засоби ППК легкими, безшумними, більш портативними і більш ефективними у профілактиці шляхом відчуття венозного об’єму, так, щоб період компресії слідував негайно після венозного наповнення.

За даними мета–аналізу, спінальна та епідуральна анестезія зменшує загрозу тромбоемболізму і, можливо, летальність при переломах стегнової кістки та ТЗКулС. Застосування цього методу не зменшує ризик сам по собі, проте повинен бути взятий до уваги як корисне доповнення. Попередній досвід країн Європи свідчить, що спинномозкова анестезія може бути надійно застосована за наявності НМГ. Проте є більш сучасні дані щодо утворення гематоми спинного мозку в дуже рідкісних ситуаціях. НМГ (або пентасахарид) слід використовувати через 4 год після видалення епідурального катетера. Треба уникати використання НМГ або пентасахариду за умови збереження післяопераційного спинномозкового блоку. Не треба встановлювати катетер доки рівень у плазмі використаних хімічних агентів найнижчий. Це означає, що післяопераційне призначення лікарських засобів, взагалі безпечніше та більш прогнозоване, ніж передопераційне, за необхідності проведення епідуральної анестезії.

Терміни проведення профілактики

Профілактика ВТЕ ускладнюється необхідністю досягнення балансу ризику й користі. У відповідній дозі препарати призначають до операційного втручання. Приймаючи до уваги доведений факт, що більшість ембологенних тромбів виникають під час втручання. В країнах Європи НМГ призначають в меншій дозі до операції для забезпечення антикоагулянтного ефекту, нейтралізації інтраопераційної активації факторів коагуляції та венозного стазу. Проте якщо певну дозу препаратів вводять занадто рано перед операцією, їх інтраопераційний рівень у крові буде неадекватним для ефективної профілактики, а якщо вводять занадто пізно, є загроза виникнення кровотечі. У США НМГ застосовують після операції у вищій дозі та більш часто. Це усуває ризик виникнення хірургічної кровотечі, проте не впливає на тромби, що вже почали формуватися.

Таким чином, профілактику ВТЕ можливо здійснювати як перед, так і після операцією, залежно від затверджених рекомендацій з застосування кожного препарату, основаних на фармакокінетичних особливастях активної субстанції, даних клінічних досліджень, а також ретельному аналізі співвідношення ризик/користь.

Засоби ППК та ІТС випускають у стерильних пакетах, що дозволяє використовувати їх під час операції з метою зменшення ризику виникнення кровотечі та періоду, коли пацієнту не проводять профілактику.

Тривалість профілактики в плановій ортопедичній хірургії

У пацієнтів, яким здійснене планове ТЗКулС, ризик виникнення ВТЕ триває і після виписування з стаціонару (у 45–80% спостережень).

За даними рандомізованих контрольованих досліджень, пацієнтам після ТЗКулС показане проведення тривалої (до 35 днів) тромбопрофілактики, що є ефективним та безпечним незалежно від того, чи проводили профілактику у стаціонарі з використанням НМГ або варфарину. Це сприяє зменшенню частоти венографічно підтвердженого тотального і проксимального ТГВ та симптомної ТЕЛА після 7–ї доби більш, ніж на 50%. Оптимальна тривалість профілактики не встановлена. Вона повинна бути тривалішою у пацієнтів за більш високого ризику (після ДТП, наприклад, з переломами) та при супутніх захворюваннях (ревматоїдний артрит).

При порівняльному дослідженні ефективності профілактики з використанням варфарину (МНВ 2–3) протягом 9 діб та подовженої профілактики – протягом 1 міс після виписування ВТЕ спостерігали у 5,1% хворих – за короткочасної та 0,5% – за тривалої профілактики. Відзначено, що проведення тривалої профілактики з використанням варфарину пов’язане з більшою частотою виникнення геморагічних ускладнень, ніж при застосуванні НМГ.

Рекомендації

Антикоагулянти, включаючи НМГ, фондапаринукс, ривароксабан, антагоністи вітаміну К, ППК або ІТС у поєднанні з СЕК, призначають в дозах та режимах, що відповідають затвержденим в інструкціях з їх медичного застосування (ступінь А).

Для профілактики у стаціонарі вважають за доцільне застосування НМГ, фондапаринуксу, ривароксабану. ППК або ІТС у поєднанні з СЕК–панчохами є альтернативою НМГ у пацієнтів за високого ризику виникнення кровотечі. Механічні засоби застосовують для зменшення цього ризику, потім замінюють засобами хімічної профілактики, які застосовують протягом 5 тиж.

Профілактику НМГ слід розпочинати перед або після операції, залежно від режиму, визнаного найдоцільнішим за даними досліджень та рекомендованим відповідним регуляторним органом (ступінь А). Фондапаринукс слід призначати, як мінімум через 6 або 8 год після втручання, ривароксабан – через 6 – 10 год після втручання.

Тривалість профілактики

1. Профілактику ТЕЛА після великих ортопедичних операцій (заміни суглобів) треба продовжувати протягом до 35 діб з використанням НМГ (ступінь А), фондапаринуксу (ступінь В) або ривароксабану всередину.
2. Тривалість профілактики ВТЕ з застосуванням одного з рекомендованих методів у пацієнтів, яким призначене протезування кульшового чи колінного суглоба або хірургічне лікування перелому стегнової кістки, повинна бути не менше 10 діб (ступінь 1А).
3. Пацієнтам після протезування кульшового суглоба показана більш тривала післяопераційна профілактика ВТЕ (протягом 10–35 діб) (1А) з використанням НМГ (ступінь 1А), АВК (ступінь 1В) або фондапаринуксу (ступінь 1С).
4. Пацієнтам після хірургічного лікування перелому стегнової кістки показана триваліша післяопераційна профілактика ВТЕ (протягом 10–35 діб) (1 ступінь А) з застосуванням фондапаринуксу (ступінь 1А), НМГ (ступінь 1С) або антагоністи вітаміну К ступінь (ступінь 1С).

Початок профілактики ВТЕ

1. При плануванні великих ортопедичних втручань НМГ можна починати вводити з профілактичною метою як до, так і після операції (ступінь 1А).
2. Фондапаринукс для профілактики ВТЕ при виконанні великих ортопедичних втручань можна вводити або через 6–8 год, або на наступну добу після операції (ступінь 1А).

Протезування кульшового суглоба

Показана загальноприйнята антикоагулянтна профілактика: НМГ у звичайній дозі пацієнтам за високого ризику за 12 годин до операції або через 12–24 год після неї. Після операції або через 4–6 год – у половинній від звичайної дозі – пацієнтам за високого ризику, в подальшому – у звичайній для пацієнтів за високого ризику дозі. фондапаринукс (2,5 мг через 6–24 год після операції; антагоністи вітаміну К – у підібраній дозі перед операцією або ввечері напередодні операції (цільовий рівень МНС у межах 2,0–3,0, у середньому 2,5 (ступінь 1А).

1. Застосовувати аспірин, декстрани, НФГ у низьких дозах, СЕК або пристрої для покращання венозного кровотоку у нижніх кінцівках як монопрофілактику ВТЕ не рекомендовано (ступінь 1А).

2. Пацієнтам за високого ризику виникнення кровотечі рекомендоване здійснення оптимальної механічної профілактики ВТЕ з використанням ППВ або ППК (ступінь 1А).

Планове заміщення колінного суглоба

Частота асимптомного ТГВ, підтвердженого результатами венографії, вище у пацієнтів, яким здійснене ТЗКолС у порівнянні з такою при ТЗКулС. Проте, частота ТГВ вища.

Загальні рекомендації

ППК ефективна у пацієнтів, яким здійснено ТЗКолС, вона сприяє зменшенню частоти асимптомного ТГВ з 65 до 6% та більш ефективна, ніж аспірин; НМГ та фондапаринукс більш ефективні, ніж НФГ або варфарин.

Тривалість профілактики

У хворих після ТЗКолС тривалість тромбопрофілактики від 10 до 35 діб після операції (ступінь 2B).

Рекомендації

1. Хворим після ТЗКолС рекомендовано поводити загальноприйняту тромбопрофілактику з використанням НМГ (у звичайній дозі за високого ризику), фондапаринуксу, ривароксабану чи антагоністів вітаміну К у скоригованій дозі (цільове МНВ 2,0 – 3,0, у середньому 2,5) (ступінь 1А).

2. У хворих після ТЗКолС використання ППК є альтернативним методом до антикоагулянтної тромбопрофілактики (ступінь 1B). Як єдиний засіб тромбопрофілактики не рекомендоване застосування аспірину (ступінь 1A), НФГ у низьких дозах (ступінь 1A) чи ППК (ступінь 1B).

3. У хворих після ТЗКолС за високого ризику виникнення кровотечі рекомендоване використання механічної тромбопрофілактики з застосуванням ППК (ступінь 1A) чи ІТС (ступінь 1B).

4. Після зниження ступеня ризику виникнення кровотечі рекомендовано замінити механічну тромбопрофілактику на медикаментну або поєднувати їх (ступінь 1C).

Хірургія переломів стегнової кістки

Ризик

У пацієнтів, яким здійснене хірургічне втручання з приводу перелому стегнової кістки, мають найвищий ризик виникнення ТГВ (46–60%) та фатальної ТЕЛА (2,5–7,5%). Період ризику виникнення ВТЕ триває протягом 2–3 міс після втручання, незважаючи на проведення загальної короткочасної профілактики та ризик загальної смертності у терміни спостереження до 90 днів – 13%. Після перелому стегнової кістки ризик вищий, більшість оперованих вмирають від судинних ускладнень, незважаючи на застосування у більшості пацієнтів деяких видів короткочасної профілактики.

Рекомендації

1. Пацієнтам, яким здійснене хірургічне втручання з приводу перелому стегнової кістки, рекомендовано проводити тромбопрофілактику з використанням фондапаринуксу (ступінь 1A), НМГ (ступінь 1B), антагоністів вітаміну К у скоригованій дозі (МНВ 2,0 – 3,0, у середньому 2,5) (ступінь 1B) або НФГ в низьких дозах (ступінь 1B).
2. Профілактику слід розпочинати якомога швидше через високий ризик виникнення ТГВ та ТЕЛА. Оскільки інші методи більш ефективні, аспірин як монотерапія не рекомендований для звичайної тромбопрофілактики (ступінь 1А). НМГ так само ефективні, як і НФГ без збільшення геморагічних ускладнень.
3. Не рекомендовано для монопрофілактики використовувати аспірин (ступінь 1А).
4. Пацієнтам, у яких відтерміновують операцію, показане проведення профілактики ВТЕ з використанням НМГ або НФГ у низьких дозах від моменту госпіталізації до операції (ступінь 1С).
5. Хворим після перелому стегнової кістки за високого ризику виникнення кровотечі рекомендовано використання механічної тромбопрофілактики (ступінь 1A).
6. Після зниження ступеня ризику виникнення кровотечі рекомендовано замінити механічну тромбопрофілактику на медикаментну або поєднувати їх (ступінь 1C).
Призначення НМГ, фондапаринуксу, встановлених доз варфарину (МНВ 2–3) або НФГ відповідає ступеню А рекомендацій. ППК або ІТС у поєднанні з СЕК призначають за наявності протипоказань до фармакологічної профілактики (ступінь В). Якщо операцію відтерміновують, профілактику слід розпочинати з використанням НМГ, ППК або ІТС + СЕК якомога раніше від моменту перелому стегнової кістки (ступінь С).

Варфарин ефективний у профілактиці асимптомного ТГВ, сприяє зменшенню для ТГВ на 61%, проксимального ТГВ – на 66% у порівнянні з плацебо.

Запізнення госпіталізації або відтермінування хірургічного втручання з приводу перелому стегнової кістки пов’язане з високою частотою ТГВ, що виникає перед операцією. Частота передопераційного ТГВ, за даними венографії, може перевищувати 62% – для всіх видів ТГВ, 14% – для проксимального ТГВ, якщо хворого госпіталізують через 48 год і пізніше після перелому. Таким чином, якщо відтермінування хірургічного втручання не передбачене, необхідно проводити профілактику з використанням НФГ або НМГ, її слід розпочинати якомога раніше від моменту перелому. Профілактику треба відновлювати відразу після досягнення післяопераційного гемостазу.

Артроскопія колінного суглоба

Ризик

Артроскопія колінного суглоба передбачає різні процедури, від простої діагностичної техніки до розлеглого втручання відновлення ушкоджених м’яких тканин. Як правило, використовують джгут.

Частота ТГВ у пацієнтів, яким виконують артроскопію, за відсутності профілактики, за даними венографії або дуплексного сканування, становить майже 7% щодо всіх видів тромбозу та 1,4% – проксимального ТГВ. Ризик мінімальний під час проведення діагностичної артроскопії, проте, він підвищується, якщо джгут використовують протягом більше 1 год або виконують лікувальну артроскопію.

Симптомний ВТЕ спостерігають після артроскопії за відсутності профілактики, проте це дуже рідкісне ускладнення. За даними проспективного дослідження, у терміни спостереження до 10 років за результатами клінічних та радіологічних методів ТГВ підтверджений у 0,6% хворих.

Рекомендації для простої діагностичної артроскопії

Проведення загальноприйнятої профілактики ВТЕ не рекомендоване за відсутності інших факторів ризику (ступінь С). За наявності додаткових факторів ризику виникнення ВТЕ, пацієнтам яким заплановано артроскопічне хірургічне втручання або при виникненні ускладнень після артроскопічної операції, показане профілактичне призначення НМГ (ступінь 1В).

Рекомендації для артроскопічної хірургії (реконструкції зв’язок)

НМГ призначають до або після операції (ступінь В). ППК рекомендована за наявності протипоказань до застосування НМГ (ступінь С) до повного відновлення можливості пересуватися.

Ізольоване ушкодження кінцівки нижче колінного суглоба

Ризик

У пацієнтів при ушкодженні кінцівки нижче колінного суглоба та іммобілізації частота ТГВ становить 10–35% залежно від типу та тяжкості травми, ризик виникнення ТЕЛА 0,4–2,1% .

Рекомендації

Доступні дані, що основані на аналізі малої кількості досліджень різних типів ушкоджень, не дозволяють рекомендувати загальновизнану профілактику при ізольованій травмі нижньої кінцівки. Проте, комплексна оцінка ризику у пацієнта, вибір антикоагулянта (НМГ, прямі інгібітори фактора Ха тощо) чи іншого методу профілактики ВТЕ мають бути індивідуалізовані для кожного пацієнта за необхідності.