Ризик

Частота ТГВ у потерпілих після травми перевищує 50%, ТЕЛА – посідає третє місце серед причин смерті тих, хто вижив після першої доби. Ризик особливо високий у пацієнтів з ушкодженням спинного мозку, перелому кісток таза та у тих, яким показане виконання операції.

Методи профілактики та рекомендації

Загальні обговорення положення

У постраждалих за наявності політравми ризик ВТЕ є особливо високим. Кількість тканинних факторів, що вивільняються за численних ушкоджень, збільшується внаслідок хірургічного втручання та подальшої тривалої іммобілізації, що спричиняє венозний стаз. За даними флебографії, ТГВ виявляють у 58% таких хворих.

Досліджень у цій галузі мало, необхідність проведення тромбопрофілактики оцінюють відповідно до ризику виникнення кровотечі. Проте, якщо внутрішньочеревна кровотеча відсутня і крововтрата контрольована, НМГ (еноксапарин по 20-40 мг на добу у відповідності із ступенем ризику) починають вводити у терміни до 36 год після ушкодження, вони більш ефективні, ніж НФГ по 5000 ОД двічі на добу. Це сприяє зменшенню частоти підтвердженого за даними венографії ТГВ з 44% – при застосуванні НФГ до 31% – НМГ.

Механічні методи привабливі за умови, коли хімічна профілактика протипоказана, проте ефективність ППК не вивчена.

Рекомендації

1. Усім постраждалим із тяжкою травмою слід проводити загальноприйняту профілактику ВТЕ (ступінь 1А).
2. За відсутності вагомих протипоказань профілактичне введення НМГ постраждалим з тяжкою травмою слід розпочинати одразу після зменшення ступеня ризику виникнення кровотечі (ступінь 1А). Прийнятною альтернативою може бути поєднання НМГ з механічними методами профілактики ВТЕ за оптимальною схемою (ступінь 1В).
3. Якщо профілактичне введення НМГ постраждалим протипоказане через наявність або загрозу виникнення кровотечі, рекомендовано використовувати механічні методи – ППК або СЕК (ступінь 1В). Після зменшення ступеня ризику виникнення кровотечі механічну профілактику ВТЕ слід замінити або доповнити медикаментною профілактикою (ступінь 1С).
4. Постраждалим з травмою УЗД–скринінг асимптомного ТГВ не показаний (ступінь 1В). Його застосовують за високого ризику ВТЕ (з ураженням спинного мозку, перелом нижніх кінцівок, кісток таза, тяжка травма голови), а також при проведенні субоптимальної профілактики ВТЕ (ступінь 1С).
5. У постраждалих при травмі не рекомендовано встановлення кава–фільтрів з профілактичною метою (ступінь 1С).
6. Профілактику ВТЕ продовжують до виписування пацієнта з стаціонару (ступінь 1С).

Планова хірургія хребта

Ризик

Частота виникнення ВТЕ, підтвердженого даними венографії, за відсутності профілактики становить 18%. Частота ускладнень у пацієнтів, яким здійснений артродез хребців, становить 3,7% – для симптомного ТГВ, 2,2% – для ТЕЛА.

Методи профілактики та рекомендації

Загальні положення

Частота асимптомного ТГВ за відсутності профілактики становить 20%, при використанні НФГ – 10%, еноксапарину – 0%. За результатами венографії ТГВ при застосуванні ППК виявлений у 6% хворих, за відсутності профілактики – у 21%.

Рекомендації

Пацієнтам за наявності додаткових факторів ризику (похилий вік, онкологічні захворювання, неврологічний дефіцит, відомості про ВТЕ в анамнезі, раніше виконані хірургічні втручання) показане проведення профілактики ВТЕ з використанням НФГ у низьких дозах після операції (ступінь 1В), НМГ після операції (ступінь 1В) або ППК за оптимальною схемою у періопераційному періоді( ступінь 1В). Як альтернативний метод профілактики розглядають застосування СЕК (ступінь 2В).
Механічний метод: ППК за оптимальною схемою у періопераційному періоді (ступінь 1В); препарати: НМГ (ступінь 1В); тривалість: протягом періоду госпіталізації (ступінь С).

Ушкодження спинного мозку

Ризик
За відсутності профілактики частота виникнення латентного ТГВ становить 35%. У таких пацієнтів ТЕЛА є третьою за частотою причиною смерті. В дослідженні з 1649 пацієнтів, яким проводили реабілітацію, симптомний ТГВ виявлено у 10%, ТЕЛА – у 3%.

Рекомендації

1. Усім пацієнтам за гострого ушкодження спинного мозку (СМ) показане проведення загальноприйнятої профілактики ВТЕ (ступінь 1А).
2. За гострого пошкодження СМ показане профілактичне введення НМГ, яке слід розпочинати одразу після досягнення первинного гемостазу (ступінь 1В). Альтернативним методом може бути поєднання ППК з НФГ у низьких дозах (ступінь 1В) або НМГ (ступінь 1С).
3. Якщо профілактичне введення НМГ протипоказане через високий ризик виникнення кровотечі, одразу після ушкодження рекомендоване використання механічних методів – ППК та/або СЕК (ступінь 1А). Після зменшення ризику виникнення кровотечі механічну профілактику ВТЕ слід замінити або доповнити медикаментною профілактикою (ступінь 1С).
4. Пацієнтам за неповного ушкодження СМ та наявності ознак спінальної гематоми за результатами КТ або МРТ замість антикоагулянтів слід застосовувати механічні методи профілактики ВТЕ щонайменше протягом кількох днів після травми (ступінь 1С).
5. Монопрофілактика з застосуванням НФГ у низьких дозах після гострого ушкодження СМ протипоказана (ступінь 1А).
6. Пацієнтам із ушкодженням СМ не рекомендовано з профілактичною метою встановлювати кава–фільтри (ступінь 1С).
7. Під час реабілітаційного періоду у пацієнтів після гострого ушкодження СМ слід продовжувати профілактичне введення НМГ або перейти на антикоагулянти для застосування всередину (цільовий рівень МНС від 2,0 до 3,0 у середньому 2,5, (ступінь 1С)).

Тривалість: НМГ та ППК – протягом 3 міс СЕК – необмежено.