За наявності ТГВ вагітним призначають гепарини у терапевтичних дозах. Застереження щодо використання НМГ, які існують в різних джерелах літератури, не є переконливими. На підставі більш ніж 10–річного досвіду використання та відсутності проникності крізь гематоплацентарний бар’єр НМГ визнані безпечними як для плоду, так і для матері. Немає загальної думки щодо того, в який спосіб, в якій дозі і з якою тривалістю слід призначати НМГ для лікування гострого тромбозу. Через високий ризик виникнення ТЕЛА в пери– та постнатальному періоді вважають за доцільне продовжувати антикоагулянтну терапію, як мінімум, протягом 6 міс після пологів. Оптимальна доза і тривалість такого лікування не стандартизовані.

Початкова антикоагулянтна терапія ТГВ при вагітності не відрізняється від такої у невагітних жінок. Для вторинної профілактики антикоагулянтну терапію слід проводити, як мінімум, протягом періоду іммобілізації. З цією метою перевагу слід віддавати НМГ. Під час годування груддю можна призначати варфарин з огляду на рекомендації педіатрів щодо застосування антагоністів вітаміну К.  

Призначення антагоністів вітаміну К вагітним проблематичне. Вони можуть спричинити ембріонопатію у першому триместрі вагітності, а в останньому – гепатопатію плода. Під час годування груддю вплив такого антикоагулянта, як варфарин, добре вивчений, розроблена схема його застосування. Ризик виникнення ретромбозу після вагітності невисокий, це стосується також періоду вагітності. Зрозуміло, що у вагітних при тромбофілії ризик виникнення повторного ТГВ під час другої вагітності дуже високий. За такої ситуації слід ретельно обміркувати доцільність профілактичного застосування НМГ, тому при появі першого епізоду ТГВ у вагітних слід виключити тромбофілію.

Ризик

Вагітність – фактор ризику виникнення ТГВ, частота якого збільшується у 10 разів у порівнянні з таким у невагітних жінок. Найбільший ризик у післяпологовому періоді. ТЕЛА є основною причиною материнської смерті у Великій Британії.

Під час вагітності та в післяпологовому періоді поряд із загальними існують специфічні фактори ризику виникнення ВТЕ, зокрема:
– ожиріння
– вік старший за 35 років
– нефротичний синдром
– варикозна хвороба вен нижніх кінцівок
– цукровий діабет
– тромбофілічні стани
– кесарів розтин
– хірургічні процедури у час вагітності та в післяпологовому періоді.

Профілактика та рекомендації 

Таблиця 8

Рекомендована стратегія дій за різних клінічних ситуацій

Клінічна ситуація	Рекомендований алгоритм
Поодинокий попередній ВТЕ (не вагітність, незалежний від КОК) пов’язаний з тимчасовим фактором ризику або постійними факторами ризику, зокрема, ожирінням тощо	Антенатальний період: певні або профілактичні дози НМГ±СЕК, панчохи Обговорити доцільність антенатального призначення НМГ з жінкою. Постнатальний період: антикоагулянтна терапія протягом щонайменше 6 тиж ± СЕК панчохи
Поодинокий раніше перенесений спонтанний ВТЕ або вагітність, або залежний від КОК, або ВТЕ на основі тромбофілії без проведення тривалої антикоагулянтної терапії, або ВТЕ та додаткові постійні фактори ризику (патологічне ожиріння, нефротичний синдром)	Антенатальний період: профілактичні дози НМГ ± СЕК, панчохи. Дуже сильною обставиною щодо більш інтенсивної терапії при дефіциті антитромбіну Постнатальний період: антикоагулянтна терапія протягом щонайменше 6 тиж ± СЕК панчохи
Більш ніж 1 епізод ВТЕ, без тромбофілії та без тривалої антикоагулянтної терапії	Антенатальний період: профілактичні дози НМГ + СЕК, панчохи Постнатальний період: антикоагулянтна терапія протягом щонайменше 6 тиж + СЕК, панчохи
Попередні епізоди ВТЕ у жінок, яким проводили тривалу антикоагулянтну терапію (тобто, з приводу тромбофілії)	Антенатальний період: переведення з антикоагулянтів для застосування всередину на НМГ до 6–го тижня вагітності + СЕК, панчохи Постнатальний період: відновлення тривалої антикоагулянтної терапії з частковим перекриттям НМГ під контролем МНВ на терапевтичному рівні, як перед вагітністю + СЕК, панчохи
Тромбофілія (підтверджена лабораторно), проте, без попереднього ВТЕ	Антенатальний період: спостереження або профілактичне призначення НМГ ± СЕК, панчохи. Показання для призначення НМГ повинні бути більш обгрунтовані за наявності дефіциту антитромбіну, чим при інших видах тромбофілії, у симптомних родичів (якщо порівнювати з асимптомними родичами та за наявності додаткових факторів ризику). Постнатальний період: антикоагулянтна терапія протягом щонайменш 6 тиж ± СЕК, панчохи
Наступний кесарів розтин	Оцінити ризик виникнення ВТЕ. За наявності додаткових факторів ризику, зокрема, непередбачений розтин в пологах, вік старше 35 років, високий BMI тощо, планують проведення тромбопрофілактики щонайменше до виписування з лікарні*
Наступні звичайні пологи	Оцінити ризик виникнення ВТЕ. За наявності двох додаткових факторів ризику або більше зокрема, вік старше 35 років, високий BMI тощо необхідне проведення тромбопрофілактики ± СЕК, панчохи щонайменше до виписування з лікарні*

Примітка. * – за наявності кількох факторів ризику необхідно продовжити профілактику після виписування.

Таблиця 9

Офіційні нормативи антенатальної профілактики і терапевтичні дози НМГ

Профілактика	Еноксапарин	Дальтепарин	Надропарин
Нормальна маса тіла Маса тіла менше 50 кг Маса тіла 50–70 кг Маса тіла більше 90 кг Терапевтична доза	40 мг щоденно 20 мг щоденно 40 мг щоденно 40 мг за 12 год 1 мг/кг за 12 год	5000 Од щоденно 2500 Од щоденно   5000 Од щоденно   5000 Од 12 год 100 Од/кг за 12 год	0,3 мл щоденно 0,3 мл щоденно 0,4 мл щоденно 4500 Од за 12 год 0,1 мл/10 кг за 12 год

Жінкам за високого ризику ВТЕ, включаючи тих, у кого в анамнезі є відомості про підтверджений ВТЕ слід запропонувати консультацію перед вагітністю для узгодження плану дій, оскільки ризик тромбоутворення існує з початку вагітності.

Жінок, у яких в анамнезі є відомості про ВТЕ або з явним сімейним анамнезом ВТЕ, особливо якщо його спостерігали у віці до 50 років, слід обстежити для виявлення успадкованої або набутої тромбофілії перед вагітністю (ступінь С).

В ідеалі в усіх жінок необхідно оцінювати фактори ризику виникнення ВТЕ у ранньому періоді вагітності або перед нею. Необхідно повторити обстеження, якщо жінку госпіталізують з приводу таких ускладнень, як нестримне блювання або прееклампсія, що потребує дотримання ліжкового режиму (ступінь С).

Систематичні огляди та дані ретроспективних досліджень підтверджують, що НМГ у теперішній час є препаратами вибору під час вагітності, якщо порівнювати їх з НФГ щодо ефективності й безпеки (ступінь В).

Ризик виникнення гепариніндукованої тромбоцитопенії та остеопорозу в період вагітності зменшується на тлі застосування НМГ, якщо порівнювати з НФГ.

Загальний ризик виникнення рецидиву ТГВ у період вагітності становить 2–3%, він вище у пацієнток за наявності тромбофілії або при появі спонтанного тромбозу (у 6%)

Жінкам, у яких попередній ВТЕ був пов’язаний з тимчасовим фактором ризику, якого більше не має та за відсутності підтвердженої тромбофілії або інших факторів ризику, слід пропонувати проведення післяпологової профілактики з використанням НМГ (ступінь С).

СЕК, панчохи під час вагітності необхідно призначати на доповнення у додаток до післяпологової профілактики (ступінь С). Жінки, в яких попередній ВТЕ був естроген–залежним (вагітність, застосування КОК) або за наявності додаткових факторів ризику, зокрема, ожиріння, тромбопрофілактику з використанням НМГ під час вагітності слід розпочинати якомога раніше (ступінь С).

Жінкам за попереднього ВТЕ та тромбофілії треба пропонувати проведення тромбопрофілактики з використанням НМГ антенатально та протягом 6 тиж після пологів (ступінь В).

У жінок, яким проводять тривалу антикоагулянтну тромбопрофілактику ВТЕ, та за дефіциту антитромбіну ризик його виникнення дуже високий (30%) під час вагітності.

Пацієнткам, які застосовують антагоністи вітаміну К, рекомендовано переходити на НМГ після підтвердження вагітності у зв’язку з високим ризиком ембріопатії при використанні варфарину між 6 та 12 тижнями вагітності. В обох ситуаціях дозування НМГ має бути подібним до того, яке використовують для лікування ВТЕ (рівень В).

Жінкам за попереднього ВТЕ та тромбофілії, зокрема дефіциту протеїну С, фактора V Leiden, протромбіну 20210А або протеїну S, за умови помірно підвищеного ризику виникнення ВТЕ, слід призначати НМГ у високих профілактичних дозах з раннього терміну вагітності (ступінь С).

Жінкам за відсутності відомостей в анамнезі про венозний тромбоз, проте за наявності підтверджених тромбофілічних дефектів, може бути за потрібне проведення тромбопрофілактики. Це залежить від типу тромбофілії, сімейного анамнезу та наявності додаткових факторів ризику (ожиріння, іммобілізація, нестримне блювання). Всім необхідно призначити антикоагулянтну профілактику протягом наступних пологів. Ризик виникнення тромбозу треба обговорювати з пацієнткою під час антенатального періоду, призначати СЕК, панчохи.

Жінкам за наявності антифосфоліпідного синдрому та після кількох абортів треба призначати тромбопрофілактику з використанням НФГ (можливе застосування антикоагулянтів у поєднанні з низькими дозами аспірину – 75 мг на добу) з моменту встановлення вагітності (ступінь А).

Хоча ця терапія призначена для попередження переривання вагітності, що пов’язане з тромбозом плаценти, у таких жінок ризик виникнення ВТЕ є високим, і профілактику НМГ слід продовжувати від 2 до 5 діб після пологів. У жінок за наявності антифосфоліпідного синдрому та попереднього ВТЕ післяпологову профілактику проводять протягом 6 тиж (ступінь С).

При виникненні вагітності у пацієнток, яким показане проведення антикоагулянтної терапії для лікування ВТЕ, антагоністи вітаміну К слід замінити на НФГ або НМГ (ступінь 1А). Препаратами вибору для профілактики ВТЕ у вагітних є НМГ (ступінь 1В).

Попередження рецидиву ВТЕ у вагітних

Вагітним, які в минулому перенесли епізод ВТЕ, спричинений транзиторними, відсутніми в подальшому факторами ризику, за відсутності тромбофілії, показане клінічне динамічне спостереження в допологовому періоді та профілактичне призначення антикоагулянтів після пологів (ступінь 1С).

Вагітним, яким з приводу перенесеного ВТЕ призначені антикоагулянти на тривалий час, протягом вагітності показані НМГ чи НФГ у дозах, розрахованих на масу тіла, або НМГ у дозі 75% від розрахованої на масу тіла, або НМГ у проміжних дозах з подальшим переходом на антикоагулянти для застосування всередину після пологів (ступінь 1С).

Ризик спровокованих вагітністю ВТЕ у пацієнток за наявності тромбофілії

Вагітним за наявності тромбофілії, в яких раніше не було епізодів ВТЕ, не показане проведення медикаментної профілактики в допологовому періоді, проте до оцінки ризику його виникнення слід підходити індивідуально (ступінь 1С ).

Жінкам за наявності тромбофілії та епізодів ВТЕ у минулому профілактичне введення НМГ необхідно розпочинати в антенатальному періоді і закінчувати через 6 тиж після пологів (ступінь 1В).

Жінкам, які протягом тривалого часу застосовують антикоагулянти з метою профілактики ВТЕ та за наявності дефіциту антитромбіну одразу після встановлення вагітності необхідно рекомендувати перехід на НМГ. В обох клінічних ситуаціях НМГ застосовують у лікувальних, а не в профілактичних дозах (ступінь 1В ).

Ризик виникнення ускладнень вагітності при тромбофілії

Жінкам за повторного переривання вагітності в ранні терміни (три та більше) або безпричинного переривання вагітності в пізні терміни, показаний скринінг для виявлення антитіл до фосфоліпідів (ступінь 1А).

Попередження ускладнень вагітності при тромбофілії

Жінкам за наявності антифосфоліпідного синдрому (вовчаковий антикоагулянт або антитіла до кардіоліпінів) і повторним (три та більше) перериванням вагітності в ранні або пізні терміни, в яких не було раніше венозного або артеріального тромбозу, у допологовому періоді показане призначення НФГ у профілактичних або середніх дозах чи НМГ у профілактичних дозах у поєднанні з аспірином у низьких дозах (75 мг на добу), починаючи з моменту встановлення вагітності (ступінь 1В ).

Попередження повторної прееклампсії у жінок без тромбофілії

Жінкам за високого ризику виникнення прееклампсії показане призначення аспірину у низьких дозах протягом усієї вагітності (ступінь 1В ).

Пологи та післяпологовий період

Ведення пологів: у пацієнток, яким протягом антенатального періоду призначали НМГ, а також яким планують здійснення епідуральної анестезії, слід припинити застосування гепарину з початком пологової діяльності. Епідуральний або спінальний блок не рекомендований щонайменше протягом 12 год після профілактичного призначення НМГ та 24 год після припинення лікування. НМГ не рекомендовані щонайменше протягом 4 год після встановлення або видалення епідурального катетера, катетер не потрібно видаляти протягом 10–12 год після останньої ін’єкції. Під час планових пологів шляхом кесаревого розтину жінкам слід ввести профілактичну дозу НМГ за 1 добу до пологів. У день пологів необхідно ввести профілактичну дозу НМГ через 6 год після операції і не менше, ніж через 4 год після видалення епідурального катетера (ступінь С).

Ведення післяпологового періоду: крім попереднього ВТЕ та тромбофілії слід мати на увазі інші фактори ризику для проведення післяпологової профілактики: вік старше 35 років, ожиріння, кесарів розтин (особливо як невідкладне втручання), варикозне ураження вен, прееклампсія, іммобілізація (ступінь С).

Післяпологова профілактика рекомендована жінкам за попереднього ВТЕ, встановленої тромбофілії та наявності інших тромботичних факторів ризику. Першу після пологів денну дозу НМГ (еноксапарин 40 мг, дальтепарин 5000 ОД на добу) вводять підшкірно через 6 год після пологів. За підвищеної кровоточивості тканин слід відкласти перше введення НМГ до 12–24 год після пологів. Післяпологову антикоагулянтну терапію подовжують щонайменше на 6 тиж у пацієнток за попереднього ВТЕ або тромбофілії. У інших пацієнток профілактику треба продовжувати до виписування зі стаціонару, а тромбопрофілактику провести повторно, якщо тривалість лікування в стаціонарі перевищує 5 днів (ступінь В).

Якщо пацієнтка не бажає продовжувати введення НМГ, антикоагулянти (антагоністи вітаміну К та ін.) призначають з першої або другої доби післяпологового періоду, контролюючи ПТІ. Застосування НМГ можна перервати, якщо МНВ становить 2,0–3,0 протягом двох послідовних днів. СЕК, панчохи треба призначати додатково до НМГ у пацієнтів за високого ризику, СЕК – якщо використання НМГ протипоказане.

Якщо застосування антикоагулянтів протипоказане, СЕК, панчохи слід носити протягом щонайменше 6 тиж після пологів та поєднувати з прийомом аспірину по 75 мг щоденно (ступінь С).

Пацієнткам, у яких ВТЕ спостерігали в період вагітності або після пологів, необхідно провести гематологічне дослідження для виявлення тромбофілії та проконсультувати їх щодо підвищеного ризику використання КОК. Таким жінкам показана контрацепція з використанням прогестерону. Їх слід проконсультувати щодо профілактичного лікування при майбутній вагітності.

Годування груддю не протипоказане при застосуванні будь–яких антикоагулянтів: НМГ, НФГ або варфарину (ступінь С).

За відсутності додаткових факторів ризику, пацієнткам, яким планують виконання кесаревого розтину, застосування спеціальних заходів профілактики, крім ранньої активізації, недоцільне (ступінь 1В).

Породіллям, яким раніше призначали варфарин або НФГ для лікування ВТЕ і планують грудне вигодовування, слід продовжувати застосування цих препаратів (ступінь 1А).

У жінок за наявності численних додаткових факторів ризику (група високого ризику виникнення ВТЕ), яким здійснений кесарів розтин, медикаментну профілактику слід призначати в поєднанні з компресійними панчохами та/або переміжною пневматичною компресією (ступінь 2С).

Профілактика ВТЕ у жінок за наявності тромбофілії в післяпологовому періоді

Профілактику тромбоутворення в післяпологовому періоді рекомендовано проводити жінкам за наявності тромбофілії, перенесених раніше епізодів ВТУ та інших факторів ризику (ступінь 1В).

Вперше НМГ у високій профілактичній дозі слід вводити підшкірно через 3–4 год після пологів (ступінь 1В ).

При епізодах ВТЕ в анамнезі та тромбофілії тривалість профілактичного введення антикоагулянтів становить щонайменше 6 тиж. Для інших пацієнток профілактику проводять перед виписуванням із стаціонару. Якщо тривалість стаціонарного лікування перевищує 5 днів, слід повторно оцінити необхідність проведення профілактики (ступінь 1В ).

Тактика антикоагулянтної терапії у вагітних з механічними клапанами серця

У вагітних, яким встановлені механічні клапани серця, рішення щодо проведення антикоагулянтної терапії слід приймати на підставі оцінки додаткових факторів ризику виникнення ТЕЛА, зокрема, типу клапану, його розташування, епізодів ВТЕ в минулому та побажань пацієнтки (ступінь 1С).

Слід віддавати перевагу антикоагулянтній терапії за однією з наведених схем:
– НМГ з розрахунку на масу тіла протягом усієї вагітності (ступінь 1С);
– НФГ з розрахунку на масу тіла протягом усієї вагітності підшкірно двічі на добу в дозі, яка забезпечувала АЧТЧ у період між введеннями препарату, щонайменше, вдвічі більшу за контрольну, або анти–Ха рівень гепарину становив 0,35–0,7 ОД/мл (ступінь 1С);
– НФГ або НМГ до 13–го тижня вагітності з переходом на застосування варфарину до запланованого терміну пологів, перед якими знову слід призначати НФГ або НМГ (ступінь 1С ).