Ризик

Тромбоемболічні ускладнення в гінекологічній хірургії спостерігають майже з тією ж частотою, що і в загальній хірургії. У пацієнток, яким здійснене велике гінекологічне втручання (тривалістю понад 30 хв) віком старше 40 років, відзначають високий ризик виникнення післяопераційного ТГВ. Ризик підвищується за наявності додаткових факторів, зокрема, ожиріння, попереднього епізоду ТГВ, злоякісної пухлини або іммобілізації. Частота ТГВ значно менше за наявності доброякісних пухлин та під час вагінальних маніпуляцій. ТЕЛА – основна причина смерті після гінекологічних втручань з приводу онкологічних захворювань, вона становить майже 20% періопераційної летальності після гістеректомії. Фактори ризику виникнення ТГВ такі самі, як і після загальнохірургічних втручань.

Додатковий ризик виникнення ВТЕ – це використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК), що містять естроген. За умови їх встановлення ризик виникнення ВТЕ підвищується з 5 до 15–30 на 100 000 жінок. Проте, він менше, ніж ризик вагітності, що оцінюють як 100 на 100 000 жінок, що завагітнили. Ризик післяопераційного ВТЕ підвищився з 0,5 до 1% – при споживанні таблеток, ніж без такого. Абсолютний ризик при застосуванні КОК має балансувати проти ризику призупинення їх використання за 4–6 тиж до хірургічного втручання, що включає небажану вагітність, вплив хірургії та анестезії на вагітність, ризики подальшого закінчення термінів. Кожна ситуація має бути оцінена щодо впливу додаткових факторів ризику.

Перед великим операційним втручанням слід припинити застосування КОК щонайменше за 4 тиж і призначити альтернативну контрацепцію. Якщо використання КОК планово не було припинене, необхідно провести профілактику як у середній групі ризику. КОК не треба відміняти перед малою операцією без іммобілізації. Тільки прогестеронові оральні контрацептиви не треба відміняти, навіть якщо іммобілізацію не планують.

Замісна гормональна терапія є фактором ризику виникнення ВТЕ, якщо її застосовують напередодні планової або невідкладної хірургічної операції. ЗГТ не повинна бути відмінена рутинно до передбаченої операції, при цьому застосовують відповідну тромбопрофілактику, зокрема, НФГ та НМГ. Черезшкірна ЗГТ справляє менший вплив на коагуляцію крові і має менший ризик виникнення ВТЕ, ніж при застосуванні препаратів усередину.

Рекомендації

Пацієнтки з групи низького ризику: повинні застосовувати СЕК (ступінь В) на доповнення до ранньої активізації та адекватної гідратації (ступінь 1А).

Пацієнткам без додаткових факторів ризику, яким заплановане лапароскопічне втручання, стандартна профілактика ВТЕ не показана, крім ранньої активізації (ступінь 1В).

За середнього ризику: НФГ (5000 ОД через кожні 12 год), НМГ (призначають і дозують залежно від рекомендацій виробника) або ППК (ступінь А). НМГ – є препаратами вибору, оскільки вони мають переваги у призначенні: 1 раз на добу і менша вірогідність виникнення гепарин–індукованої тромбоцитопенії. ППК є методом вибору у пацієнтів за високого ризику виникнення кровотечі.

За високого ризику: рекомендовані НМГ (доза залежно від рекомендацій, ступінь А), НФГ (5000 ОД через кожні 8 год, (ступінь А) або ППК (у період лікування у стаціонарі).