Гепариніндукована тромбоцитопенія (ГІТ) – це важливий несприятливий наслідок застосування гепарину. ГІТ спостерігають в 1% – при терапевтичному, 3% – хірургічному, у 5% – при кардіохірургічному або ортопедичному лікуванні пацієнтів, також діагностують в інших популяціях пацієнтів. Прогресування до вираженого тромбозу зумовлює необхідність ампутації кінцівки або смерть хворого – це найбільш тяжкі ускладнення, які виникають майже у 33% пацієнтів за ГІТ. Тромбоз може виникати в будь–якій ділянці венозного чи артеріального русла. Спонтанна кровотеча і петехії описані як вийняток.

ГІТ спостерігають при використанні НФГ в профілактичних або лікувальних дозах. НМГ також можуть спричиняти ГІТ, проте, її частота вдвічі або втричі менша, ніж при застосуванні НФГ. Частота виникнення ГІТ є нижчою через менше використання НФГ та більше – НМГ і негепаринових антикоагулянтів. Профілактичні заходи включають використання переважно НМГ або фондапаринуксу, ніж НФГ для післяопераційної профілактики, використання свинячого НФГ краще, ніж бичачого, уникнення непотрібного чи тривалого застосування НФГ. У пацієнтів, яким нещодавно призначали гепарин, наявність ГІТ можна припустити при зменшенні кількості тромбоцитів на 30% від середнього рівня, за відсутності інших причин тромбоцитопенії. Діагноз може бути встановлений, якщо кількість тромбоцитів зменшується на 50% від середнього рівня за відсутності інших причин тромбоцитопенії.

ГІТ може виникати за відсутності тромбоцитопенії, якщо кількість тромбоцитів не менше 100 х 109 в 1 л (тобто, 350х109/л до 175х109/л). Гостре зменшення кількості тромбоцитів за відсутності інших причин та незрозумілий тромбоз також характерні для ГІТ. Типові симптоми з’являються після використання НФГ або через 8–14 діб після застосування НМГ.

У пацієнтів, яким призначали гепарин у попередні 100 діб, можливе виникнення гострого приступу ГІТ при відновленні використання НФГ або НМГ. Відсрочений напад ГІТ спостерігали при появі симптомів через кілька днів після переривання введення НФГ.

ГІТ – це реакція імунної відповіді, за якої антитіла в основному спрямовані на комплекс гепарину з тромбоцитарним фактором 4 (ТФ4). Імунні комплекси ТФ4 – гепарин і антитіла, що є імуноглобулінами G (IgG), зв’язуються з тромбоцитами через FcyII/α–рецептори (CD 32), що зумовлює активацію тромбоцитів, їх агрегацію та утворення мікрочасточок. IgA і IgM також виявляють при ГІТ. ГІТ–антитіла спричиняють активацію лейкоцитів та ендотеліальних клітин, що посилює як стан гіперкоагуляції, так і запальний процес. Ця поєднана активація клітин зумовлює «вибухове» утворення тромбіну. З усіх пацієнтів ризик тромбозу за наявності ГІТ найвищий (понад 40%).

Застосовують 2 типи доступних лабораторних аналізів для виявлення ГІТ: тести визначення функції тромбоцитів (тест звільнення серотоніну та оцінка агрегації тромбоцитів) і ELISA–тести, за якими виявляють антитіла до комплексу ТФ4–гепарин. Кожний тест надає унікальну додаткову інформацію. Функціональні тести більш специфічні, ніж ELISA–тест, оскільки позитивний ELISA–тест не завжди свідчить про наявність ГІТ.

Рекомендації

Рання діагностика та лікування ГІТ важливі для поліпшення клінічних результатів. Діагностика ГІТ основана на всебічній інтерпретації клінічної та лабораторної інформації.

Протягом перших 14 діб лікування, кількість тромбоцитів треба контролювати через кожні 2 доби – при застосуванні НМГ, щоденно – при використанні НФГ і щоденно – за високого ризику виникнення ГІТ (ступінь С).

Для пацієнтів терапевтичного та акушерського профілю, яким призначають тільки НМГ, без попереднього використання НФГ, немає необхідності для тривалого контролю кількості тромбоцитів. У пацієнтів з супутніми захворюваннями високий ризик несприятливих результатів лікування. Всі лікувальні заклади, включаючи реанімаційні відділення, мають бути обізнані щодо анамнезу хвороби пацієнта щодо ГІТ або попереднього використання НФГ/НМГ.

Лабораторні дослідження слід проводити за наявності припущення про ГІТ. Їх використовують для підтвердження діагнозу ГІТ, проте за негативних результатів діагноз ГІТ не виключають. Корисне поєднання кількох тестів та їх повторне проведення через кілька днів (ступінь В). Первинні рішення щодо лікування не повинні залежати від позитивних результатів лабораторних тестів, а мають бути основані на даних клінічних досліджень (наявність, тромбоцитопенії та /або епізодів ВТЕ).

Треба припинити використання НФГ і НМГ, якщо виникає припущення або підтверджується діагноз ГІТ (ступінь А).

Припинити введення гепарину недостатньо. Через виражений стан гіперкоагуляції та високий ризик виникнення тромбозу, пов’язаного з ГІТ, рекомендоване призначення негепаринових антикоагулянтів. Треба мати на увазі різницю між цими препаратами під час прийняття рішення щодо лікування (нирковий або печінковий кліренс, фармакокінетика засобів, ризик виникнення кровотечі, досвід лікаря з застосування цих препаратів, їх доступність, перехресна реактивність до ГІТ–антитіл тощо).

Застосування НМГ протипоказане у пацієнтів з ГІТ (ступінь А).

Для тривалої антикоагулянтної терапії можна використовувати антагоністи вітаміну К. Щоб запобігти варфарин–індукованій гангрені кінцівки/некрозу шкіри у пацієнтів з ГІТ, їх слід призначати тільки після збільшення кількості тромбоцитів понад 100 × 109 в 1 л, або до рівня появи ГІТ (ступінь С).

Початкові дози повинні бути низькими (5 мг варфарину). Для спеціальних груп пацієнтів з ГІТ, яким потрібне проведення антикоагулянтної терапії, зокрема, вагітних, дітей, після виконання кардіохірургічних або судинних втручань, гемодіалізу, призначення специфічних лікарських засобів та їх дози треба обговорювати.