Основною метою лікувальних заходів з приводу ТЕЛА є нормалізація перфузії легень і попередження тяжкої хронічної постемболічної легеневої гіпертензії. Відновлення прохідності легеневих артерій здійснюють консервативним і хірургічним (емболектомія) шляхами. Консервативне лікування передбачає лізис тромбу і попередження тромбоутворення. Вибір методу лікування залежить від тяжкості порушень гемодинаміки і обсягу ураження легеневого артеріального русла.

За немасивної ТЕЛА призначають гепаринотерапію, використовують як НФГ, так і один з НМГ (ступінь А). Зручність застосування, невелика ймовірність виникнення алергічних реакцій та гепарин–індукованої тромбоцитопенії обгрунтовують переваги НМГ для лікування цієї категорії хворих.

Лікування з використанням НФГ розпочинають з внутрішньовенного болюсного введення препарату в дозі 5000–10 000 ОД. Потім починають внутрішньовенне крапельне введення препарату. Початкова швидкість інфузії залежить від маси тіла хворого, її обчислюють за номограмою. Гепаринотерапію проводять за обов’язкового контролю АЧТЧ.

Вперше АЧТЧ визначають через 4–6 год терапії, швидкість інфузії корегують залежно від вираженості антикоагулянтного ефекту. Рекомендоване дотримання АЧТЧ на рівні в 1,5 – 2,5 разу вище, ніж контрольне значення для даної лабораторії (табл. 10).

Таблиця 10

Номограма для визначення дози гепарину під час лікування ТЕЛА (Raschke та співавт., 1996)

Для лікування ТЕЛА застосовують підшкірно еноксапарин (клексан) по 1 мг/кг двічі на добу або 1,5 мг/кг 1 раз на добу та дальтепарин (фрагмін) по 100 МО/кг двічі на добу або 200 МО/кг 1 раз на добу (у пацієнтів при онкологічних захворюваннях). Інші НМГ, рекомендовані для лікування гострого ТГВ, також використовують при ТЕЛА, зокрема, надропарин (фраксипарин) по 86 МО/кг двічі на добу підшкірно. Тривалість застосування НФГ або НМГ 5–7 діб (ступінь А). Альтернативним методом антикоагулянтної терапії ТЕЛА є фондапаринукс (Арикстра), який призначають підшкірно залежно від маси тіла (до 50 кг – 5,0 мг; 50–100 кг – 7,5 мг; понад 100 кг – 10,0 мг). Застосовують 1 раз на добу. Тривалість лікування від 5 до 9 днів.

Поряд з терапією призначають антикоагулянти непрямої дії – антагоністи вітаміну К. Лабораторний контроль здійснюють шляхом визначення МНВ, яке повинне протягом курсу лікування перебувати в межах 2,0 – 3,0 (ступінь А).

За високої клінічної достовірності ТЕЛА антикоагулянтну терапію слід розпочинати негайно, до отримання результатів діагностичних тестів.

Тромболітичну терапію (ТЛТ) проводять пацієнтам за наявності масивної ТЕЛА, виражених розладів гемодинаміки (висока легенева гіпертензія, кардіогенний шок і/або серцева недостатність) і низького ризику виникнення кровотечі (ступінь В). Тромболітичний препарат вводиться внутрішньовенно (табл. 11).

Таблиця 11

Рекомендовані режими ТЛТ з приводу ТЕЛА 

 Ефективність ТЛТ оцінюють за результатами клінічних, ехокардіографічних досліджень, даними повторної перфузійної сцинтиграфії легень і контрольної ангіопульмонографії. По завершенні ТЛТ проводять гепаринотерапію з переходом на антикоагулянти для застосування всередину.

Хірургічне видалення тромбів з легеневого русла здійснюють у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, або за відсутності клінічного ефекту від ТЛТ (ступінь В).

Проведення ТЛТ на тлі антикоагулянтної терапії дозволяє покращити результати лікуваня хворих з масивною ТЕЛА, а також зменшити частоту рецидивів ВТЕ, проте користь ТЛТ у кожній ситуації слід порівнювати з ризиком виникнення кровотечі. Імовірність появи кровотечі у хворих за масивної ТЕЛА висока, незалежно від того чи проводять їм окремо антикоагулянтну чи антикоагулянтну терапію і ТЛТ. У багатьох дослідженнях незалежними факторами ризику вважали вік хворого, збільшення (індекс маси тіла 30 кг/м² і більше) чи зменшення маси тіла (менше 70 кг), жіночу стать, наявність артеріальної гіпертензії, проведення ангіографії.

Оскільки у більшості хворих ТЛТ з приводу масивної ТЕЛА проводять за життєвими показаннями, більшість протипоказань є відносними. Абсолютними протипоказаннями до проведення ТЛТ вважають активну внутрішню кровотечу та внутрішньочерепний крововилив.

Тромболізис діє як „медична емболектомія”. Дослідження свідчать, що швидке зменшення вираженості проявів «тромботичної оклюзії» внаслідок розчинення тромбів у легеневій артерії зменшує тяжкість правошлуночкової серцевої недостатності. У віддаленому періоді тромболізис поліпшує кардіопульмональний резерв, забезпечує повне розсмоктування легеневих емболів, попереджає або зменшує вираженість легеневої гіпертензії, покращує стан хворого.

Сьогодні переваги тромболітичних препаратів щодо ефективності під час лікування ТЕЛА не встановлені. Проте, ризик виникнення артеріальної гіпотензії при застосуванні стрептокінази надає переваги використанню альтеплази та урокінази. Введення альтеплази (100 мг протягом 2 год) дозволяє більш швидко досягти тромболітичного та гемодинамічного ефектів, ніж при використанні інших режимів. У зв’язку з цим єдиним режимом фібринолітичної терапії, схваленим FDA при ТЕЛА, є введення альтеплази (тканинний активатор плазміногену) в дозі 100 мг протягом 2 год.

Рекомендації

Проведення ТЛТ показане у пацієнтів з масивною ТЕЛА та нестабільними показниками гемодинаміки за відсутності абсолютних протипоказань (ступінь А). Якщо ТЛТ протипоказана, потрібне використання механічних катетерних методів або відкритої хірургічної емболектомії (ступінь С). ТЛТ не рекомендують хворим зі стабільними показниками гемодинаміки без ознак перевантаження/ дисфункції правого шлуночка.