Ризик

Гострі медичні стани, зокрема інсульт, застійна серцева недостатність, хвороби дихальної системи, інфекції або інфаркт міокарда пов’язані з високим ризиком виникнення ВТЕ. Наявність супутніх злоякісних новоутворень, відомості про ВТЕ в анамнезі, старший вік, ожиріння, вроджені чи набуті порушення коагуляції зумовлюють збільшення ризику виникнення ВТЕ за умови зменшення рухливості під час лікування у стаціонарі (табл.10 ).

Таблиця 10

Фактори ризику виникнення ВТЕ у пацієнтів терапевтичного профілю

Висока частота ТГВ (28–33%) у пацієнтів реанімаційних відділень відзначена у багатьох дослідженнях, частота ВТЕ у пацієнтів загальнотерапевтичного профілю становить від 5 до 15%. У таких хворих більш небезпечним є асимптомний проксимальний ТГВ, який асоціюється з більшим рівнем смертності, ніж за ізольованого ТГВ гомілки.

За даними досліджень, майже у 75% спостережень фатальна ТЕЛА виникає саме у пацієнтів терапевтичного профілю. Фатальна ТЕЛА є основною причиною раптової смерті госпіталізованих хворих терапевтичного профілю, а в загальній структурі внутрішньогоспітальної летальності таких хворих частота розвитку ТЕЛА становить 7–10%.

В той же час, за даними міжнародних реєстрів (IMPROVE, DVT FREE та ін.), у пацієнтів нехірургічного профілю за високого ризику виникнення ВТЕ медикаментну тромбопрофілактику проводять на недостатньому рівні (менш ніж у 50% хворих), вона потребує більш широкого впровадження в загальну клінічну практику.

Гострі терапевтичні захворювання

Профілактика ВТЕ показана всім пацієнтам терапевтичного профілю, які були госпіталізовані у невідкладному порядку з приводу застійної серцевої недостатністі, тяжкого захворювання органів дихання або прикуті до ліжка, за наявності одного чи більше факторів ризику (злоякісне новоутворення за активного перебігу, відомості про ВТЕ в анамнезі, сепсис, гострі неврологічні захворювання, запальні захворювання кишечника). З метою профілактики ВТЕ у таких хворих використовують антикоагулянтні препарати у низьких дозах (НМГ, НФГ, фондапаринукс). Механічні методи профілактики ВТЕ використовують лише на тлі антикоагулянтної терапії або як самостійний метод у хворих за наявності протипоказань до її проведення.

Для профілактики ВТЕ у хворих терапевтичного профілю рекомендовано застосовувати НФГ, НМГ та фондапаринукс.

Рекомендовані режими профілактики:
− НФГ по 5000 ОД підшкірно через кожні 8–12 год;
− еноксапарин по 40 мг підшкірно через кожні 24 год;
− дальтепарин по 5000 ОД підшкірно через кожні 24 год;
− фондапаринукс по 2,5 мг підшкірно через кожні 24 год.

У трьох рандомізованих подвійних сліпих плацебо–контрольованих дослідженнях, проведених за участю хворих нехірургічного профілю, встановлено, що використання НМГ (еноксапарину або дальтепарину чи фондапаринуксу) 1 раз на добу безпечне і дозволяє практично на 50% знизити ризик виникнення ТГВ порівняно з таким при застосуванні плацебо (табл. 11). Слід зауважити, що у дослідженні ARTEMIS призначення фондапаринуксу у дозі 2,5 мг не супроводжувалося збільшенням частоти виникнення масивної кровотечі у порівнянні з такою при застосуванні плацебо.

Таблиця 11

Основні дослідження з профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих нехірургічного профілю

Ці дані підтверджені результатами мета–аналізу 9 багатоцентрових рандомізованих досліджень, в якому показане, що використання одного з рекомендованих режимів антикоагулянтної терапії сприяло зниженню відносного ризику виникнення симптомної ТЕЛА – на 58%, фатальної ТЕЛА – на 64%, ТГВ – на 53%. Проведення антикоагулянтної профілактики не впливало на показник загальної смертності від усіх причин, що, ймовірно, зумовлене великою частотою смерті, не повۥязані з ВТЕ, проте, спричиненої основним захворюванням.

У деяких рандомізованих дослідженнях порівнювали ефективність і безпечність НФГ і НМГ (еноксапарин) у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями. Використання еноксапарину в дозі 40 мг на добу було, принаймні, так само ефективним, як і НФГ (5000 ОД через кожні 8 год) щодо попередження ВТЕ, проте препарат характеризувався кращим профілем безпеки, з огляду на достовірне зменшення ризику виникнення масивної кровотечі (на 52% за даними мета–аналізу 8 досліджень).

Гострий інфаркт міокарду

Пацієнти, у яких виник гострий інфаркт міокарду, належать до групи високого ризику виникнення ВТЕ. Проте, за умови проведення агресивної загальноприйнятої антитромботичної та тромболітичної терапії інфаркту міокарда, специфічну профілактику, як правило, не використовують.

Гострий інсульт

Гострий ішемічний інсульт

НФГ більш ефективний щодо зменшення частоти виникнення асимптомного ТГВ, ніж плацебо. Застосування НМГ ефективно зменшувало частоту асимптомного ТГВ у порівнянні з відсутністю профілактики за даними 3 рандомізованих досліджень.

За даними систематичного огляду НМГ сприяли значному зменшенню частоти виникнення ТГВ і ТЕЛА, проте, одночасно збільшувалася частота геморагічних ускладнень. Результати мета–аналізу свідчили про зменшення частоти виникнення асимптомного ТГВ з 22% – при застосуванні НФГ до 13% – при використанні еноксапарину.

Гострий геморагічний інсульт

Пацієнтам, у яких виник гострий геморагічний інсульт, проведення антикоагулянтної терапії протипоказане, тому для профілактики ВТЕ використовують механічні методи. Проведені дослідження свідчать, що застосування СЕК у поєднанні з ППК у хворих за наявності геморагічного інсульту дозволяє суттєво знизити ризик виникнення асимптомного ТГВ, виявленого за даними УЗД, з 15,9 до 4,7% через 10 діб спостереження.

Рекомендації

В усіх пацієнтів при виявленні гострих терапевтичних захворювань слід оцінити ступінь ризику виникнення ВТЕ та обрати засоби тромбопрофілактики.
Профілактичну антикоагулянтну терапію з використанням НФГ, НМГ у малих дозах або фондапаринуксу проводять пацієнтам за високого ризику виникнення венозного тромбозу (ступінь А):

• за декомпенсованої серцевої недостатності;
• за тяжких гострих і хронічних запальних захворювань (в тому числі захворювань легень);
• хворим, прикутим до ліжка, за наявності одного або більше факторів ризику виникнення ВТЕ (злоякісне новоутворення з активним перебігом, відомості про ВТЕ в анамнезі, сепсис, гострі неврологічні захворювання, запальні захворювання кишечника).

Пацієнтам, у яких встановлені фактори ризику виникнення ВТЕ, проте яким проведення антикоагулянтної профілактики протипоказане, застосовують механічні методи попередження венозного тромбозу – компресійний трикотаж та/або ППК (ступінь А).