Обсяг профілактичних заходів залежить від ступеня ризику виникнення тромбозу.

Низький ризик виникнення ВТЕ – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції (ступінь А).

Середній ризик – застосування НФГ у низьких дозах або НМГ (ступінь А), еластична компресія нижніх кінцівок.

Високий ризик – НМГ і ППК нижніх кінцівок або застосування компресійного трикотажу (ступінь А).

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Тривалість профілактичного застосування антикоагулянтів становить у середньому 28 діб (ступінь А).

Гепарини вводять за 2–3 год до операції – при використанні НФГ, за 12–14 год – при використанні НМГ. За наявності значного ризику виникнення геморагічних ускладнень, пов’язаних з характером втручання або типом анестезії (реґіонарна анестезія), гепарини призначають через 4–6 год після операції (ступінь А). За високого ризику виникнення ВТЕ призначення антикоагулянтів перед операцією більш ефективне.

Застосування спинномозкової анестезії під час операційного втручання сприяє зменшенню ризику виникнення венозного тромбозу. Проте, за такого типу знеболювання на тлі застосування антикоагулянтів можливе утворення спинномозкової гематоми. У зв’язку з цим необхідно дотримувати наступних правил:

1. При порушенні зсідання крові не рекомендують застосування епідуральної анестезії.

2. Слід уникати застосування спинномозкової анестезії, якщо перед операцією використовували антикоагулянти. Введення НМГ припиняють за 24 год до операції – при використанні лікувальних доз и за 12 год – при використанні профілактичних доз НМГ і поновлюють через 6 год після видалення спинномозкового катетера.

3. При використанні фондапаринукса першу дозу вводять через 6–8 год при атравматичній пункції. При застосуванні післяопераційної епідуральної аналгезії, якщо був введений фондапаринукс, катетер видаляють через 36 год після введення останньої дози або за 12 год перед введенням наступної дози препарату.

Градуйований компресійний трикотаж (еластичні панчохи, колготи) підбирають індивідуально для пацієнта, відповідно до його розмірів. Тиск, який здійснює компресійний трикотаж, повинен становити 16–20 мм рт. ст. у положенні хворого лежачи. Компресійний трикотаж використовують протягом усього періоду іммобілізації пацієнта до відновлення рухливості у повному обсязі.

Пневматичну компресію нижніх кінцівок застосовують також протягом усього періоду відновлення рухливої активності пацієнта, проте її не можна використовувати за умови їх критичної ішемії.

Профілактика ВТЕ у пацієнтів, яким заплановане виконання лапароскопічного хірургічного втручання

Пацієнтам без додаткових факторів ризику ВТЕ проводять загальноприйняту профілактику протягом 7-10 днів (ступінь 1В).

Пацієнтам за наявності додаткових факторів ризику ВТЕ рекомендовано профілактику з використанням принаймні одного методу (НМГ, НФГ у низьких дозах, фондапаринукс, ППК, СЕК) (ступінь 1С).

Пацієнти загальнохірургічного профілю та з судинними захворюваннями

Ризик

Пацієнтам, у яких виконані неортопедичні операційні втручання, притаманний високий ризик виникнення ВТЕ (табл. 12).

Таблиця 12

Визначення категорії ризику виникнення ВТЕ у пацієнтів загальнохірургічного профілю

Для визначення даних, зведених у табл. 12, використано FUT (тест споживання фібриногену) і госпітальний легеневий емболізм (модифікації Salzman, Hirsh, 1982). Хоча вони основані на старих даних, їх використовують для визначення категорії ризику.

Ризик підвищується залежно від:
– віку хворого
– наявності ожиріння
– наявності злоякісної пухлини
– попереднього епізоду венозного тромбозу
– варикозної хвороби
– тромбофілічних станів.

Ризик також залежить від:
– характеру та тривалості втручання
– типу анестезії
– іммобілізації
– дегідратації
– наявності сепсису.

Таблиця 13

Категорія ризику у зв’язку з клінічними факторами ризику у пацієнтів різних груп 

Примітка.
* Ризик виникнення ТГВ у пацієнтів акушерського профілю за наявності прееклампсії та інших невстановлених факторів, проте профілактику слід проводити.

** Ризик підвищений внаслідок інфекційної хвороби, наявності варикозного ураження вен, загальної іммобілізації хворого.

Незважаючи на те, що у пацієнтів з судинними захворюваннями інтраопераційно використовують гепарин та у періопераційному періоді – антитромботичні засоби, вони належать до групи середнього ризику.

Частота виникнення післяопераційного асимптомного ТГВ становить майже 18% у пацієнтів після втручання на органах черевної порожнини та 15% – після реконструкції периферійних судин. За даними літературних джерел, частота виникнення проксимального ТГВ у пацієнтів після таких втручань становить 4–6%. Частота симптомного ВТЕ у терміни до 90 діб після великих селективних або невідкладних судинних втручань від 1,7 до 2,8%. За даними проспективного Европейського реєстру судинних операційних втручань, частота клінічного ТГВ становила 0,9% – після операцій на аортальному сегменті і 0,7% – на стегново–підколінному. Ризик ВТЕ у пацієнтів після лапароскопічних втручань має бути меншим. За даними малих проспективних досліджень, за відсутності профілактики частота ТГВ, підтверджена результатами ультразвукового дуплексного сканування або венографії, становила 0–2%. В інших проспективних дослідженнях з використанням деяких форм профілактики відзначено низьку частоту ТГВ, за винятком одного, в якому в 11 з 20 пацієнтів виник ТГВ. Аналіз великої кількості даних з оглядів, реєстрів свідчить, що ризик виникнення ВТЕ після лапароскопічних втручань не перевищує 1%. Про використання заходів профілактики в цих дослідженнях детально не повідомлено.

Ожиріння – це незалежний фактор ризику виникнення раптової фатальної ТЕЛА. В баріатричній хірургії частота клінічного ВТЕ становить 1,2%, фатальної ТЕЛА – 0,3%.