Клінічна діагностика

Складність вирішення проблеми ТГВ значною мірою зумовлена труднощами її діагностики. У багатьох хворих перебіг ТГВ і ТЕЛА протягом більш–менш тривалого часу безсимптомний. В момент виникнення масивної ТЕЛА, що реально загрожує життю хворих, клінічні ознаки ТГВ нижніх кінцівок відсутні майже у 50% з них.

Симптомами ТГВ є:

• спонтанний біль у стопі і гомілці, що посилюється під час ходьби;
• поява болю в литкових м’язах при тильному згинанні стопи (симптом Homans), передньо–задньому стисканні гомілки (симптом Moses);
• біль при пальпації вздовж магістральних вен;
• набряк гомілки і стопи або виявлення асиметрії окружності (понад 1,5 см) гомілки і стегна (окружність гомілки вимірюють на відстані 10 см нижче коліна, стегна – на 15–20 см вище нього).

Окремі симптоми (набряк, біль, відчуття напруження, ціаноз, посилений венозний малюнок) та класичні клінічні ознаки ТГВ (симптоми Homans, Sigg, Payr, Bisgaard та ін.) виявляють у 60–90% амбулаторних хворих, проте вони неспецифічні. У іммобілізованих хворих, особливо за тривалого ліжкового режиму, перебіг ТГВ часто безсимптомний, наведені ознаки виявляють з частотою 0–20%, проте вони відносно високо специфічні. В цілому, на практиці перше припущення про наявність ТГВ підтверджується лише у 20% спостережень.

У кожного хворого припущення про наявність ТГВ повинне негайно бути підтверджене для визначення методів подальшого лікування. Аналіз даних анамнезу і фізичних методів дослідження для цієї мети недостатні.

Таблиця 1

Визначення клінічної ймовірності наявності ТГВ

Ймовірність ТГВ: висока – 2,0 бали і більше; невисока – до 2,0 балів.

Таким чином, виявлення та аналіз даних анамнезу і клінічних досліджень не є недоцільними, навпаки, вони є відправним пунктом для усіх подальших діагностичних заходів.

Діагностичний процес слід розпочинати з оцінки клінічної ймовірності, яка повинна бути задокументованою. Для цього може бути придатною шкала або основане на результатах обстеження емпіричне судження

Д–димери

Д–димери – це кінцеві продукти протеолізу фібрину, який зۥєднується з фактором ХІІІ. Різноманітні Д–димер–тести мають різну чутливість. Оскільки немає міжнародних стандартів для визначення Д–димерів, неможливо прямо порівнювати результати різноманітних тест–систем, тому слід використовувати показники, які застосовані у проспективних дослідженнях. Чутливість ELISA–тестів та латексних підсилених фотометричних імунних тестів становить майже 95%; ручних латекс–аглютинаційних тестів – дещо нижча.

Підвищений рівень Д–димерів визначають при нетромботичних захворюваннях і станах (операція, кровотеча, травма, пухлина, запальні стани, вагітність), отже їх специфічність у діагностиці ТГВ знижується. Метод придатний переважно для виключення діагнозу ТГВ, ніж для його встановлення (на основі високої чутливості і, тим самим, високої позитивної оцінки).

Визначення концентрації Д–димерів у крові є першим малозатратним кроком у діагностиці ТГВ. Взаємозв’язок показників Д–димер–тесту з тривалістю існування симптомів і можливістю початку антикоагулянтної терапії не встановлений. Можливо, більшу діагностичну цінність мають Д–димер–тести для виключення рецидиву ТГВ, ніж для його першого прояву, оскільки результати морфологічних і гемодинамічних досліджень часто не однозначні.

Майже у 15% пацієнтів наприкінці вторинної профілактики ТГВ або після її завершення виявляють підвищений вміст Д–димерів; відповідно, у них більш високий ризик виникнення рецидиву, ніж за нормального вмісту Д–димерів. Клінічна цінність цього факту не встановлена.

Д–димер–тест може допомогти виключити діагноз ТГВ. Чим чутливіший тест, тим менша кількість додаткових заходів потрібна для виключення ТГВ. Рекомендовано поєднувати клінічну ймовірність ТГВ з даними Д–димер–тесту. 

Компресійне ультразвукове дослідження

Достовірний діагноз ТГВ встановлюють на підставі аналізу результатів інструментальних методів дослідження: ультразвукового дуплексного сканування і флебографії. Після визначення клінічної ймовірності та вмісту Д–димерів компресійне ультразвукове дослідження є стандартним методом діагностики ТГВ.

Компресійне УЗД має велику діагностичну цінність для встановлення або виключення діагнозу симптомного ТГВ. Чутливість і специфічність при тромбозі проксимальних (підколінний і стегновий) сегментів становлять 95–100%. За тромбозу дистального сегмента (гомілкові вени) також можна досягти високих результатів. Передумовою є застосування високочутливих апаратів останнього покоління за умови ретельного проведення дослідження досвідченим фахівцем. Існують обмеження діагностичної цінності у пацієнтів з ожирінням або лімфедемою. За таких ситуацій дослідження окремих ділянок (таз, відвідний канал, гомілка) може бути мало інформативним. З іншого боку, проведення компресійного УЗД дає важливі дані для диференційної діагностики від кисти Baker, розриву м’яза, аневризми чи пухлини, які можуть бути діагностовані вже під час першого обстеження.

Основні прямі ознаки ТГВ за даними ультразвукового сканування: збільшення діаметра вени, неможливість стиснути її датчиком, збільшення ехогенності вмісту в порівнянні з такою рухомої крові, відсутність кровотоку в ураженій судині (за наявності оклюзійного тромбу), омивання током крові неоклюзійного тромбу, відсутність симптому посилення кровотоку під час дистальної компресії кінцівки. Непрямі ознаки: відсутність дихальних модуляцій в спектрі венозного кровотоку дистальніше ділянки тромбозу, підсилення кровотоку по колатеральних венах.

Слід пам`ятати, що при припущенні про наявність ТГВ необхідно проводити ультразвукове сканування вен обох нижніх кінцівок, оскільки білатеральний ТГВ виникає у 2–32% спостережень за наявності унілатеральних симптомів.

Підвищення якості ультразвукової апаратури та більша увага до сканування дистальних сегментів нижніх кінцівок дозволили встановити, що тромбоз нижче рівня підколінної вени виникає у 12–49% хворих, ізольований тромбоз передньої литкової вени – у 0,3%, проте, майже 40% хворих симптомний ізольований тромбоз виникає у венозних синусах литкового та камбалоподібного м`язів. За даними літератури частота ТЕЛА за такої локалізації тромбозу досягає 33 %. Проксимальне поширення тромбу на підколінну вену і навіть вище виявляють у 4–38 % спостережень.

Для діагностики ТГВ на рівні клубових та нижньої порожнистої вен використовують менш чутливий, проте здатний візуалізувати глибокі структури конвексний датчик. За такої ситуації можливості компресійного методу ангіосканування значно обмежені, тому використовують кольорове картування та дуплексне сканування потоку крові.

Компресійне УЗД застосовують для підтвердження або виключення діагнозу ТГВ. Для діагностики стану вен тазу необхідна ультразвукова інформація про кровоплин.

Таким чином, ультразвукове ангіосканування дозволяє надійно діагностувати ТГВ, проте не завжди чітко візуалізуються клубові і нижня порожниста вени без спеціальної підготовки кишечника. Необхідне виконання контрастної флебографії, яка дозволяє визначити характер і локалізацію проксимальної частини тромбу. Ретроградна іліокавографія є обов’язковим методом дослідження під час вирішення питання про необхідність імплантації кава–фільтру.

Флебографія

Однозначні результати флебографії можна отримати тільки за умови застосування стандартизованої техніки, тому до її якості слід ставити найвищі вимоги, щоб використати специфічні переваги методу і виявити найменші тромби в кишенях клапанів, оцінити стан литкових вен і колатеральний кровоток. Негативний результат ФГ за таких умов дозволяє з впевненістю виключити наявність ТГВ. Недоліком ФГ є інвазивність і необхідність застосування контрастної речовини, тому сьогодні цей метод стоїть завжди після ультразвукового дослідження.

ФГ дозволяє встановити чи виключити діагноз ТГВ. ЇЇ застосування показане, насамперед, в неясних ситуаціях за наявності венозних тромбозів  проксимальної локалізації. 

Магніто–ядерна резонансна  та комп’ютерна томографічна флебографія

Цінність МЯР– та КТ–ФГ для діагностики ТГВ не встановлена. Обидва методи мають переваги (порівняно зі стандартизованими) під час діагностики ТГВ проксимальних сегментів, зокрема, одночасне просторове зображення навколосудинних структур, а при КТ–ФГ – можливість діагностики емболії легеневої артерії.

В діагностиці ТГВ дані МЯР– та КТ–ФГ є порівнюваними з результатами УЗД та ФГ на рівні підколінно–стегнового сегменту, проте мають переваги на рівні клубових та нижньої порожнистої вен. КТ–ФГ дозволяє одержати додаткову інформацію про можливі джерела емболії та наявність анатомічних причин при тромбозі вен тазу і нижніх кінцівок