Загальні положення

У 1970–х роках для профілактики ТГВ використовували низькі дози НФГ (5000 ОД кожні 8 год або 12 год підшкірно у відповідності з ступенем ризику), щоб зменшити частоту як ТГВ, так і фатальної ТЕЛА. У 1980–ті роки опубліковані два мета–аналізи з профілактики ТГВ з використанням НФГ або плацебо. Дослідження показали, що частота виникнення асимптомного ТГВ зменшилася з 22 до 9%, фатальної ТЕЛА – з 0,8 до 0,3%. Частота появи кровотечі збільшилася з 3,8 до 5,9%.

За даними мультицентрового дослідження встановлено, що при порівнянні з показниками у контрольній групі (без профілактики) під впливом НМГ зменшується не тільки частота фатальної ТЕЛА, але й загальна хірургічна смертність.

Загальний висновок з рандомізованих досліджень: немає значних розбіжностей між результатами застосування НМГ і НФГ, протеНФГ слід призначати 2–3 рази на добу, тоді як НМГ – 1 раз на добу. При використанні НМГ є меншим ризик виникнення гепарин–індукованої тромбоцитопенії. Призначення НМГ у високих дозах більш ефективне, проте пов’язане з більшою частотою виникнення геморагічних ускладнень, ніж при використанні НФГ, при застосуванні НМГ у низьких дозах ефективність подібна, проте ризик виникнення кровотечі менший.

У мета–аналізі, проведеному Clagett, Reisch, узагальнено дані щодо використання декстрану, доведено що частота виникнення фатальної ТЕЛА зменшується , хоча вплив декстрану на ТГВ був відносно незначним. Профілактичний вплив декстрану на фатальну ТЕЛА був уточнений і перевірений. Встановлено, що фібрин у присутності декстрану не утворює поперечних зв’язків, отже він легко лізується під дією фібринолітичної системи організму. Проте, декстрану притаманний ризик перевантаження рідиною та виникнення анафілактоїдних реакцій, тому в останній час від його щоденного використання відмовляються. Взагалі, періопераційну інфузію декстрану вважають ефективною у короткочасній хірургії та використовують у деяких центрах з метою профілактики.

Загальні положення з профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень
1. Використання аспірину як засобу монопрофілактики ВТЕ не рекомендується (1А).
2. Приймаючи рішення про призначення і дозування НМГ, фондапаринуксу чи інших антитромботичних засобів, які виводяться з сечею, слід брати до уваги функцію нирок, особливо у пацієнтів старшого віку, хворих на цукровий діабет або за високого ризику виникнення кровотечі (1А). Залежно від ситуації рекомендовано: не призначати антикоагулянти, які накопичуються при нирковій недостатності, зменшити дозу препарату або контролювати вміст чи вплив препарату на зсідальну систему (1В). У пацієнтів за тяжкої ниркової недостатності (рівень креатиніну понад 2 мг/дл або 177 ммоль/л) препаратом вибору є НФГ (1С).
3. Механічні методи профілактики ВТЕ застосовують у пацієнтів з високим ризиком виникнення кровотечі (1А) або як додатковий метод у схемах профілактики ВТЕ на основі антикоагулянтів (2А).
4. При застосуванні механічних методів профілактики ВТЕ слід звертати особливу увагу на правильність їх використання і дотримання рекомендацій (1А).

Компресійна терапія

Компресійну терапію призначають для лікування симптомів ТГВ, при цьому тривале еластичне бинтування нижніх кінцівок за методом Fischer так само ефективне, як і підібрані компресійні панчохи. Як правило, під час лікування ТГВ достатньо компресійних панчіх ІІ класу. Застосування компресійної терапії сприяє зменшенню ймовірності виникнення ПТХ майже на 50%.

Тривалість компресійної терапії визначається результатами контрольних флебологічних досліджень, які проводять на момент завершення антикоагулянтної терапії та через 6 міс. За наявності порушення венозного відтоку зі схильністю до набряку компресійну терапію слід продовжувати. Збереження мобільності хворих при виникненні ТГВ є важливим й ефективним чинником відновлення кровообігу. “Контрольованою” вважають ходьбу по 20–30 хв тричі на день.

Компресійна терапія забезпечує зменшення частоти і тяжкості ПТХ. Її слід розпочинати якомога раніше і поєднувати з контрольованою ходьбою

Ступінчаста еластична компресія (СЕК). Як свідчать дані кількох досліджень та трьох систематичних оглядів, використання компресійних панчіх сприяє зменшенню частоти виникнення асимптомного ТГВ майже на 50–60%, проте кількість обстежених пацієнтів була надто мала, щоб оцінити ефективність профілактики ТЕЛА.

Періодична пневматична компресія (ППК) сприяє зменшенню частоти виникнення асимптомного ТГВ на 69%, проте кількість обстежених пацієнтів теж була недостатньою, щоб оцінити ефективність профілактики ТЕЛА.

Комбіновані модифікації. Дані рандомізованих контрольованих досліджень свідчать, що поєднане застосування методів профілактики більш ефективне, ніж використання кожного методу окремо.

Поєднання включають НФГ і СЕК, НФГ і антитромбоцитарні засоби, НФГ і ППК, декстран і СЕК, СЕК і ППК, НФГ. Проте кількість досліджень щодо вивчення ефективності деяких комбінацій недостатня, особливо у пацієнтів з груп високого ризику. За даними рандомізованого дослідження, що включало 2551 хворого, яким здійснене кардіохірургічне втручання, відзначено зменшення частоти ТЕЛА з 4% – у пацієнтів, яким призначали НФГ, до 1,5% – при використанні НФГ у поєднанні з ППК.

У більшості проведених досліджень тривалість профілактики становила 5–7 діб, проте результати деяких з них свідчать, що ризик зберігається і після виписування хворого з клініки. Продовження профілактики до 1 міс сприяє зменшенню частоти асимптомного ТГВ майже на 50–70%, проте потрібні подальші дослідження з оптимізації термінів профілактики понад 1 тиж у різних групах пацієнтів.

Кожен лікар повинен уміти провести профілактику ВТЕ

Профілактика ВТЕ включає застосування немедикаментних заходів:
– максимально рання активізація хворих після операції, інфаркту міокарда, інсульту.
– застосування компресійного лікувального трикотажу (гольфи, панчохи, колготи) або бинтування еластичними бинтами нижніх кінцівок перед операцією і після неї; носіння еластичних панчіх при варикозному ураженні вен.
– переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок з використанням спеціальних манжет при порушенні здатності вставати і ходити (параліч, травма, тощо).
– механічні заходи профілактики застосовують за наявності протипоказань до призначення антикоагулянтів і за високого ризику виникнення кровотечі.
Медикаментна профілактика передбачає застосування антикоагулянтів (НФГ, НМГ, антагоністи вітаміну К, прямі і непрямі інгібітори фактора Ха).
Для парентерального застосування (підшкірно) в Україні зареєстрована ціла низка препаратів: НФГ в дозі 5000 ОД через кожні 8–12 год, НМГ 1–2 рази на добу: дальтепарин (Фрагмін) – 2500–5000 МО, надропарин (Фраксипарин) – у хворих загальнохірургічного профілю – 0,3 мл; ортопедичних хворих – дозування залежно від маси тіла, еноксапарин (Клексан) – 20–40 мг, беміпарин натрію (Цибор) – 2500 – 3500 MO, а також непрямий інгібітор фактора Ха фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг підшкірно 1 раз на добу не раніше ніж через 6 год після завершення операції.
З антикоагулянтів для застосування всередину в Україні сьогодні використовують антагоніст вітаміну К (Варфарин) та перший представник класу прямих інгібіторів фактора Ха ривароксабан (Ксарелто).

При призначенні НМГ необхідно мати на увазі вік пацієнта і функцію нирок. Порушення функції нирок може спричинити виникнення кровотечі.

Антагоністи вітаміну К (Варфарин) за високого ризику виникнення ВТЕ діють ефективно. Проте, на підставі багаторічного досвіду доведено необхідність певного часу для досягнення їх протитромботичного ефекту, крім того, наявність вузького терапевтичного вікна вимагає ретельного клінічного та лабораторного контролю. Корекція дози необхідна залежно від маси тіла, використання інших препаратів, функції нирок.

Застосування аспірину як монотерапії через його недостатню ефективність щодо попередження розвитку ВТЕ не рекомендують (ступінь А).

Вибір методу профілактики і тривалості антикоагулянтної терапії визначають індивідуально, проте мінімальна тривалість терапії має бути не менше 7 діб.

Низький ризик: пацієнти, в яких не має факторів ризику і здійснено мале хірургічне втручання (до 30 хвилин). Даних недостатньо, щоб давати рекомендації. На основі співвідношення ризик/користь та екстраполяції з досліджень для пацієнтів за помірного ризику в деяких країнах є досвід використання СЕК, панчіх на доповнення до ранньої мобілізації після операції та за умови адекватної гідратації (ступінь С).

Помірний ризик: пацієнти віком старше 40 років, яким виконано велике (більше 2 годин) операційне втручання з приводу непухлинного захворювання. НФГ по 5000 ОД починають застосовувати перед операцією і продовжують двічі або тричі на добу щоденно або НМГ дозують залежно від рекомендацій виробника для пацієнтів з групи середнього ризику (ступінь А). Альтернативний метод, особливо у пацієнтів за високого ризику виникнення або за появи гострої кровотечі – ППК і СЕК застосовують постійно, до мобілізації пацієнта після операції (ступінь А).

Високий ризик: пацієнти віком старше 60 років за наявності додаткових факторів ризику. НФГ по 5000 ОД починають вводити за 2 год до операції і продовжують після неї тричі на добу) (ступінь А) або НМГ (еноксапарин) призначають і дозують залежно від рекомендацій виробника (ступінь А). Обидва препарати можна поєднувати з механічними методами (СЕК або ППК) (ступінь В). Фондапаринукс – 2,5 мг підшкірно 1 раз на добу не раніше, ніж через 6 год після операції (ступінь А). Здійснення СЕК протипоказане у пацієнтів із критичною ішемією нижніх кінцівок (ступінь С). При використанні лапароскопічних втручань зменшується венозний кровоток у нижніх кінцівках, активізується коагуляція крові. Профілактичне підшкірне введення НФГ, НМГ або СЕК рекомендовано тільки у пацієнтів за наявності додаткових факторів ризику (ступінь С).